Utilidad de la angiografía fluorescente en la cirugía colorrectal / Usefulness of fluorescent angiography in colorectal surgery

RESUMEN Antecedentes: la fístula anastomótica (FA) es una de las complicaciones más severas de la cirugía colo rrectal. Su desarrollo obedece a múltiples factores dependientes del paciente y la técnica operatoria; entre estos últimos podemos mencionar la vascularización de los cabos como uno de los principales. La angiografía fluorescente (AF) permite la evaluación de ese factor en tiempo real durante la cirugía. Objetivo: describir la experiencia en el uso de la AF durante la cirugía colorrectal en un Hospital Uni versitario de la ciudad de Buenos Aires, registrar el cambio de conducta quirúrgica inducido por el uso de la AF y la incidencia de FA. Material y métodos: entre enero de 2016 y junio de 2018 se incluyeron 37 pacientes sometidos a resecciones colónicas programadas y con evaluación de la perfusión con AF. Resultados: la AF pudo realizarse en todos los pacientes con un tiempo operatorio extra de 3 a 9 mi nutos, registrando un cambio de conducta en 4 (10,81%) pacientes. Se registraron 2 (5,41%) fístulas anastomóticas. Conclusiones: la AF con verde de indocianina durante la cirugía colorrectal fue factible, sumó mínima complejidad y tiempo a la operación tradicional, y permitió cambiar la conducta en la sección intestinal en el 11% de los casos, con baja tasa de fístulas anastomóticas.

ABSTRACT Background: Anastomotic leak (AL) is one of the most feared complication of colorectal surgery. Its development is dependent of patient and surgery factors. Of these, bowel perfusion is one of the most important. Fluorescent angiography (FA) allows the identification in real time of the bowel perfusion. Objective: to describe the experience in the use of FA during colorectal surgery in a University Hospital setting in Buenos Aires, to register the change in surgical plan according to the FA findings and record the incidence of AL. Material y methods: Between January 2016 and June 2018, 37 patients with scheduled colorectal resections and FA bowel perfusion assessment were included. Results: Perfusion assessment with FA was possible in all cases with an extra operative time of 3 to 9 minutes, a change in surgical plan was registered in 4 cases (10.81%) and 2 AL were recorded (5.41%). Conclusions: FA during colorectal surgery is feasible, with minimum extra operative time and results in a change in surgical plan in 11% of the cases, and low rate of anastomotic fistula.

¿Cómo entrenar para el uso del exoscopio? Utilización de un novedoso simulador de exoscopíade bajo costo por residentes de neurocirugía / How to train for the use of the exoscope? Use of a novel low-cost exoscopy simulator by neurosurgery residents

Introducción: Analizar el impacto del entrenamiento en una estación de simulación en exoscopía (ESA) de bajo costo, utilizado por un grupo de residentes de neurocirugía. Materiales y métodos: Se reclutaron 6 residentes de neurocirugía, todos ellos sin experiencia previa en exoscopía. Se desarrolló una estación de simulación en exoscopía compuesta por una computadora, una webcam y una fuente de luz. Todos los participantes realizaron un tutorial introductorio, un ejercicio inicial de 5 suturas (cada sutura fue clasificada en forma binaria como correcta e incorrecta), evaluando el tiempo necesario para completar dicho ejercicio y la eficacia (definida como la relación entre suturas correctas y el total). Posteriormente se realizaron 3 sesiones de entrenamiento semanal de 1 hora cada una y una evaluación final con las mismas características que la inicial. Ambas evaluaciones fueron estudiadas por un neurocirujano senior que realizó un análisis, así como la puntuación de cada ejercicio de los participantes. Resultados: El tiempo promedio de realización del ejercicio inicial fue de 31 minutos con 59 segundos, con una eficacia promedio del 70%. Luego del entrenamiento el promedio de tiempo fue 18 minutos y 12 segundos, con una eficacia del 80%. Conclusión: El entrenamiento en este simulador demostró una notable mejoría en los tiempos y la calidad de la técnica exoscópica si se compara el principio del entrenamiento con su final. Por los beneficios obtenidos y su bajo costo creemos que será útil su implementación para acercar dicha técnica a todos los neurocirujanos que se encuentren interesados en ella.

Introduction: To analyze the impact of training in a low-cost simulation station of exoscopy, used by residents of neurosurgery. Materials and methods: Six residents of neurosurgery were recruited, all of them having no previous experience in the use of the exoscope. An exoscopy simulation station, including a computer, a webcam and a light source, was developed. All the participants performed an introductory tutorial, an initial exercise of 5 sutures (each suture was classified as correct and incorrect), evaluating the time to complete this exercise and the efficacy (defined as the relation between correct sutures and the total). Posteriorly, 3 training sessions of 1 hour and a final evaluation with the same characteristics as the initial one were performed by all the participants. Both evaluations were studied by a senior neurosurgeon who gave individualized punctuation and feedback to the participant. Results: The average time of the initial exercise was 31 minutes 59 seconds, with an average efficiency of 70%. After training, the average time was 18 minutes, 12 seconds, with an efficiency of 80%. Conclusion: The simulator training demonstrated the improvement of the exoscopic technique of the evaluated residents. Because of the benefits that were observed, and also its low cost, we believe that the implementation of this device will be useful to all neurosurgeons interested in this technique

Signo del remolino: cirugía de urgencia o falacia ad populum / Whirpool sign: emergency surgery or Falacia ad populum

Introducción: Las pruebas de diagnóstico por imagen se han convertido en una pieza crucial en el diagnóstico del abdomen agudo en la urgencia, sin embargo, la conducta médica deberá basarse en los hallazgos iconográficos contextualizados. El signo tomográfico del remolino constituye un paradigma por su asociación con el vólvulo intestinal. Objetivos: Registrar pacientes con diagnóstico de abdomen agudo en busca del "signo del remolino" en la tomografía computada e identificar quiénes requirieron intervención quirúrgica. Métodos: Estudio analítico de corte transversal evaluándose 115 tomografías computadas de abdomen agudo obstructivo en búsqueda del signo del remolino. Resultados: 15 tomografías fueron excluidas por tratarse de estudios solicitados en posoperatorios. El signo del remolino se presentó en el 5%. Los diagnósticos fueron de mal rotación intestinal (2%), vólvulo de intestino delgado (1%), vólvulo de sigma (1%) y enterocolitis (1%). Sólo el 60% de los pacientes requirieron cirugía. Discusión: La presencia del signo del remolino no siempre obedece a una resolución quirúrgica. No es patognomónico de una sola entidad puntual, pudiendo representar un hallazgo en el contexto de otra patología aguda, por lo que se debería reconocer sus variantes para instaurar el tratamiento adecuado, sea quirúrgico o médico.

Introduction: The imaging test have become an important piece on the diagnosis of the acute abdomen in emergency, nevertheless medical conduct should be based on contextualized iconographic findings. The tomographic "whirlpool sign" establishes a surgical paradigm for its association with the bowel volvulus. Objetive: To register patients with diagnosis of acute abdomen looking for the "whirlpool sign" in the computed tomography and identify who needed surgical intervention. Methods: Analytical cross-sectional study. 115 tomographies of acute obstructive abdomen have being evaluated. Results: 15 tomographies were excluded. The prevalence of the whirlpool sign was 5%. Diagnoses were intestinal malrotation (2%), midgut volvulus (1%), sigmoid volvulus (1%) and enterocolitis (1%). Only 60% of the patients required surgery. Discussion: The presence of the "whirlpool sign" not always determines a surgical resolution. It is not a pathognomonic sign of a punctual entity; it could represent an ordinary finding in the context of several pathologies. To apply the correct treatment, surgical or medical, for these patients it was important to recognize "whirlpool sign" variants.

¿Tiene el páncreas divisum un rol determinante en la pancreatitis aguda? / Does Pancreas divisum have any determinant role in acute pancreatitis?

Resumen Objetivo: Las anomalías pancreáticas del desarrollo son un espectro de variaciones anatómicas, entre las que se destaca el páncreas divisum; su asociación con la pancreatitis aguda continúa siendo controversial. Materiales y métodos: En primer término se realizó una investigación no experimental de corte transversal sobre 100 piezas duodenopancreáticas cadavéricas y en segunda instancia se analizó el reporte de caso de un paciente con colestasis extrahepática y pancreatitis aguda asociadas a la portación de páncreas divisum. El objetivo fue determinar la prevalencia del sistema descompresivo pancreático. Resultados: Existe diferencia estadísticamente significativa entre las dimensiones del conducto pancreático accesorio y su relación con la permeabilidad. En cuanto a la volumetría pancreática, la sección correspondiente al tercio superior cefálico, cuello, cuerpo y cola del órgano registró una dimensión media de 21,99 cm3, mientras que la sección de los dos tercios cefálicos restantes fue de 8,17 cm3. Simultáneamente, el paciente reportado presentó cuadro clínico de pancreatitis con amilasa de 280 UI/l y lipasa de 173 UI/l asociado a colestasis. Al segundo día de internación se realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con papilotomía duodenal mayor y extracción de múltiples cálculos coledocianos, evidenciando un páncreas divisum completo. Discusión: El caso expuesto exhibe que la pancreatitis, en presencia de páncreas divisum, tendría la denominación de una pancreatitis ventral subclínica. Conclusión: El páncreas divisum sería un predictor determinante de pancreatitis aguda al perder el mecanismo descompresivo protector pancreático.

Abstract Purpose: Pancreatic developmental anomalies are a spectrum of anatomical variations, including the pancreas divisum, where its association with acute pancreatitis continues being controversial. Materials and methods: Firstly, a non-experimental cross-sectional study was carried out on one hundred cadaveric duodenpancreatic pieces, and secondly was analyzed the case report of a patient with extrahepatic cholestasis and acute pancreatitis associated with pancreas divisum. The objective was to determinate the prevalence of the decompressive pancreatic system. Results: There is a statistically significant difference between the dimensions of the accessory pancreatic duct and its relation with the permeability. In terms of pancreatic volumetry, the section corresponding to the upper third cephalic, neck, body and tail of the organ registers an average dimension of 21.99 cm3, while the section of the last two thirds cephalic was 8.17 cm3. Simultaneously, the patient reported presented a pancreatitis with amylase 280 UI/l, lipase 173 UI/l, associated with cholestasis. On the second day of hospitalization, endoscopic retrograde cholangiopancreatography was performed with a greater duodenal papillotomy and extraction of multiple common bile duct stones, evidencing a complete pancreas divisum. Discussion: The exposed case shows that pancreatitis, in presence of pancreas divisum, would have the denomination of a subclinical ventral pancreatitis. Conclusion: The pancreas divisum would be a predictor of acute pancreatitis by losing the decompressive pancreatic protective mechanism.

Anatomía quirúrgica del conducto colédoco: revisión de la clasificación topográfica / Surgical anatomy of the bile duct: revision of its topographical classification

Introducción: Se han clasificado diversas porciones del conducto colédoco, desde su origen en la unión cistohepática, hasta la segunda porción del duodeno. No se puede lograr un consenso al momento de segmentarlo, debido a que algunos autores sostienen la existencia de 3 o 4 porciones. Objetivo: El objetivo fue establecer la prevalencia de cada una de las porciones del conducto colédoco, determinar sus características morfológicas y analizar su asociación quirúrgica. Material y método: Estudio analítico de corte transversal en el que se diseccionaron 40 vías biliares. Resultados: Se evidenció 85% de porción retroduodenal, 20% retropancreática, 80% intrapancreática y 45% intramural. No se evidenció la porción supraduodenal debido a las relaciones anatómicas regionales, al tabique cistohepático o a una unión cistohepática baja. La combinación secuencial más frecuente fue la retroduodenal e intrapancreática. El conducto colédoco tuvo una longitud de 66,19 mm y un diámetro de 6,31 mm. Conclusiones: La segmentación biliar establecida tendría implicancias tanto teóricas, al justificar las teorías etiopatogénicas vigentes de la pancreatitis biliar, como prácticas, redefiniendo la coledocotomía supraduodenal y los cuadros clínicos de ictericia obstructiva.

Introduction. Several portions of the bile duct have been classified from its origin in the cystohepatic junction to its outfall in the second portion of the duodenum. An agreement could not be reached among the authors at the time of segmenting it, since some of them claim that there are three or four portions. Objective. To establish the prevalence of each of the bile duct portions, determine its morphological characteristics and to analyze its surgical associations. Material and method. A cross-sectional study. 40 biliary tracks were dissected. Results: Retroduodenal portion 85%, retropancreatic 20%, intrapancreatic 80%, intramural 45%. The supraduodenal portion was not made evident because of the regional anatomic relations, the cystohepatic septum or a cystohepatic lower junction. The bile duct had an average lenght of 66.19 mm and a diameter of 6.31 mm. Conclusions: The biliary segmentation would have a theoretical explanation to justify the etiopathogenic theories of the biliary pancreatitis, and a practical implication by redefining the choledochotomy supraduodenal and clinical pictures of obstructive jaundice.

Trígono cistohepático: área crítica anatómica para la seguridad quirúrgica / Trigonum cystohepaticum: critical anatomical area for surgical safety

El conocimiento de la anatomía de la vía biliar y sus variantes para la realización de una cirugía segura, resulta fundamental. La extirpación de la vesícula requiere cuidadosa atención, conocer muy bien la anatomía de la región, teniendo en cuenta la posibilidad de variaciones anatómicas. La mala interpretación de la anatomía percibida más que una falta en la destreza técnica es la causa de la lesión de la vía biliar durante la colecistectomía. Diferenciar el límite y el contenido del trígono cistohepático. Diseñar las áreas de Visión Crítica y de Seguridad como medida de seguridad en el paciente quirúrgico. Revisión de 458 partes quirúrgicos de colecistectomías de enero/2010 a octubre/2012, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central, y disección de 12 cadáveres adultos formolizados al 10% en la III Cátedra de Anatomía - Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires. De 458 colecistectomías, se clasificaron los partes quirúrgicos, dividiéndose según menciona: triángulo de Calot en 247 (53,93%); triángulo hepatocístico en 59 (12,88%); área de visión crítica en 152 (33,18%); ninguno mencionó al triángulo de Budde o trígono cistohepático. Se disecaron 12 cadáveres adultos donde se identificó: arteria cística originándose de arteria hepática derecha en 9 (75%); originándose de arteria hepática izquierda en 2 (16,66%) y originándose de arteria hepática en 1 (8,34%). En 7 (58,35%) se la visualiza en trígono cistohepático. El conocimiento de la anatomía de la vía biliar y sus variantes para la realización de una cirugía segura, resulta fundamental. El triángulo descrito por Calot corresponde a la mitad inferior del triángulo descrito por Buddé. El sector lateral (Triangulo de Seguridad) es el verdadero área de visión critica a disecar por la menor probabilidad de lesionar estructuras nobles.

Knowing the anatomy of the bile duct and its anatomical variations becomes essential to safely perform any surgery. Gallbladder resection requires careful attention: knowing the region's anatomy by heart and taking into account the possibility of anatomical variations. Misunderstanding the anatomy is not only a failure in technical ability but also a cause of injury to the bile duct during a cholescystectomy. The objectives of this study were, to distinguish the boundaries and content of the trigonum cystohepaticum. Furthermore, to design the areas of Safety and Critical Vision as a safety measure for the patient undergoing surgery. Analysis of 458 surgical reports on cholecystectomies performed from January 2010 to October 2012 by the Hospital Aeronáutico's General Surgery Department, and dissection of 12 adult cadavers preserved in a 10% formalin solution at the IIIrd Chair of Anatomy, School of Medicine, University of Buenos Aires. From 458 cholecystectomies, surgical reports were classified as mentioning: Calot triangle, 247 (53.93%); cystohepatic triangle, 59 (12.88%); critical vision area, 152 (33.18%). None of them mentioned Buddé triangle or trigonum cystohepaticum. Twelve adult cadavers were dissected in which we identified the cystic artery: originating from right hepatic artery, 9 (75%); originating from left hepatic artery, 2 (16.66%); and originating from hepatic artery, 1 (8.34%). Trigonum cystohepaticum is observed in 7 cadavers (58.35%). Knowing the anatomy of the bile duct and its anatomical variations becomes essential to safely perform any surgery. The triangle described by Calot is the lower half of the triangle described by Buddé. The lateral portion (Safety Triangle) is the area of critical vision to be dissected due to the lower probability of injuring noble structures.